連著兩個晚上看空難。
突然覺得生命很渺小,一個小事件的發生可能就會造成永遠的遺憾。

1977 年 3月 27 日 西班牙外海的兩個小島上接連發生的事情,造成 583人喪生。更玄妙的是,造成這起事故,任何小細節都不能剛好「沒發生」。

原本兩架客機都要飛到 A 小島,結果 A 小島的機場發生恐怖攻擊。所以所有預計降落 A 小島的客機全部轉到 旁邊的 B 小島。B 島比 A 島更小,機場的大小不比一個 shopping mall 的平面停車場大。一下子客機湧進,讓這個禮拜天的唯二值班人員忙得不得了。

狀況一:湧進的客機潮。

B 島的機場建立在高海拔的高原上,又正好是最容易卡霧的高度。荷蘭航空的班機原本沒事,只是等著起飛有點無聊,機長下令,「加滿油吧」結果因為加油,起飛時間稍微後延了,錯過還沒卡霧的時段,等到要起飛機場跑道的能見度可能不及 300 公尺,然而標準能見度是至少 700 公尺。

狀況二:誤算滿油的載重,以及錯過最佳視野的起飛時段。

荷航開始新措施,連續飛航時間不得超過限定時間,否則公司將嚴懲機組人員。輕則停一段時間飛,情節重大者,以解雇處分。所以整組機組人員都非常擔心回荷蘭時間會不會剛好觸及限定時間?那麼事業生涯就可能完蛋。

狀況三:心急誤事。

小島機場只有一個跑道。所以塔台人員指揮已經降落好的其他客機,調整停機場的最佳位置。他們擔心:可能停不下。所以順便要求荷航:儘快起飛。但是這時泛美航空已經降落在跑道上,塔台人員緊急要求泛美航空:「盡快進入第三號滑行道,清空跑道,讓荷航掉頭後可以起飛。」泛美航空的機組人員知道,前面有一架飛機要起飛,荷航知道,後面泛美正要滑進滑行道清出跑道。

但是!
泛美航空的機組人員確定,機場地圖上的第三滑行道不容易讓飛機滑進去,以方向而言,對於飛機來說是一個 115 度角的滑行道,地圖上第四號滑行道才是標準的 45 度角滑行道,加上他們確定在起霧之前,塔台人員看到他們經過了第一號滑行道,所以,當塔台表示要他們滑進第三號道時,機組人員判斷,應該是 1+3 = 4 ,所以是完美的 45 度角的第四號滑行道。當他們經過第三號滑行道時,荷航已經準備起飛。但是塔台已經完全無法看到跑道的情況,這裡設備簡陋,沒有其他設備輔助,只能用目視。

 狀況四:機場設備簡陋,塔台人員無法判斷飛機正確位置。

泛美航空才正緩慢的轉彎要進入第四號滑行道,與跑道成垂直狀態。荷航已經要求跑道淨空,塔台人員正與泛美航空的機組人員確認進度。荷航機長犯了一個「身為機長唯一不能犯的錯」:直接起飛。

理論上必須等到塔台確認可以起飛才能夠起飛,先前的聯絡都只是確認,不斷不斷的確認之後,塔台判定跑道淨空,「荷航,你可以起飛了」,才算是起飛令。但是塔台僅與荷航聯絡:跑道會淨空給你們起飛。泛美跟塔台的聯絡是:「你們淨空跑道了嗎?」『我們正在淨空』。於是塔台跟荷航說:「跑道正在淨空中。」流程上還未取得起飛令,機長就因個人判斷,認為可以起飛了:「塔台人員不知道在搞什麼,再不起飛等一下霧更大怎麼辦,能見度已經逼到三百公尺了,那萬一飛回荷蘭的時間超過限定時間,我以後都不用飛了!」

為了起飛,機長回報的能見度還是:七百公尺,目前是最低能見度。因為他如果正確回報是三百公尺,荷航就必須另外派一組新的機組人員來接應,這些都是氣死人的新規定!就這樣,以一個在荷航已經是「明星機長」,不輕易飛航的具有聲譽的駕駛,自行判斷起飛!

狀況五:未取得起飛令,機長擅自決定起飛。

不到三分鐘,荷航與泛美,以九十度角在地面相撞。荷航已經嘗試拉起機頭,卻因為機尾過重,機尾撞上泛美的頭等艙,泛美班機的上半段被切平,而沒有機尾的荷航則再更接近塔台的位置,以 1500 公尺的高度墜下。

荷航無人生還。
又因為濃霧,事故是由在上空盤旋等降落的飛機通知塔台:好像跑道有濃煙跟火。塔台才發覺大事不妙。救難人員先找到荷航的殘骸,20 分鐘後才發現泛美航空。這時候泛美的乘客已經嘗試從飛機上跳下,這一跳是賭注。跳到正確的位置,頂多骨折重傷,小命保住。要是像泛美的機長跳錯了,跳到貨艙去,不但出不來,接下來的大爆炸更難以倖免。

583 人喪生,美國、荷蘭、西班牙,跨三國、兩間民航公司各執其詞。美國認為是機場設備太爛,加上荷航機長忽略飛安,逕行判斷起飛。荷蘭認為是西班牙人的英文太爛,所以大家聽不清楚正確命令。西班牙認為,塔台人員沒有過失,一切都是荷航機長的錯!

少了一個小細節,都不會造成這起事故。

荷航這個班次唯一生還的旅客,是在 B 小島機場臨時決定不上飛機的一位導遊小姐。讓我想到絕命終結站!當死神開始轉動命運輪盤,你不知道下一刻會發生什麼。

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    fantaxy 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()